Presentación

Tratamiento

Video

http://www.youtube.com/watch?v=9J_I-6uSWNM

GRANULOMA DE CELULAS GIGANTES

 Definición

Lesión tumoral también llamada Epulis de Células Gigantes es una patología cuyo carácter y potencial biológico representa una neoplasia benigna de carácter inflamatorio crónico que se asienta en los  tejidos gingivales y que en ocasiones también implica los tejidos óseos y periodontal, es una de las lesiones más comunes  en la mucosa bucal y representa una respuesta reparadora exuberante.

Esta patología también se cataloga como una lesión reactiva que se origina a partir de la hiperplasia crónica multifactorial del periostio, afectando mayormente las zonas edentulas anteriores del periostio mandibular en personas portadoras de prótesis mal ajustadas.

Es una lesión de tejido blando no neoplásica ocasionada por una reacción hiperplásica a consecuencia de un traumatismo o inflamación. Es una lesión reactiva del tejido blando que se desarrolla exclusivamente en la cavidad oral y con una ligera predilección en el sexo femenino.

 Etiología

 -el trauma oclusal

- irritantes crónicos

- problemas periodontales severos,

- extracciones recientes en las cuales no se respeto la encia marginal y adherida al no ser suturadas o eliminadas adecuadamente lo cual propicia la inflamación de baja potencia para la formación del épulis.

- infecciones crónicas

- irritación por prótesis mal ajustadas

- dientes en mal posición o fracturados,

- sarro y gingivitis

- obturaciones mal ajustadas

- Alteraciones Hormonales como menstruaciones muy abundantes, amenorrea,menopausia, hipertiroidismo, enanismo o gigantismo hipofisiario.

- Embarazo.

- Fibromatosis Gingival

- Hiperestrogenismo

Clasificación:

-         Granuloma periférico: tiene células gigantes en toda la periferia de su composición y el citoplasma de estas células se encuentra rodeando al núcleo. es exclusivo del periostio mandibular o maxilar por eso cuando está en periostio es importante mandarlo a biopsias para ver de qué tipo es y confirmar o descarar el Dx.

-         Grauloma central: las células gigantes solo están en medio de la lesión y el citoplasma de las células esta en el centro disperso entre el núcleo y los organelos por eso es de menor tamaño se acentúa en cualquier parte de la mucosa oral incluso carrillos y piso de boca periférico

Tanto el central como el periférico son benignos esto quiere decir que sus células están encapsuladas y delimitadas son de crecimiento exofitico y lento así como de limites bien definidos por lo cual no hay metástasis

Características clínicas:

-         Nódulo focal sésil de color rojo-azulado en la encía: debido a su importante vascularización es por lo que en ocasiones presenta una tendencia fácil al sangrado

-         Lesiones aumentadas de tamaño: Las lesiones  de mayor tamaño muestran una erosión superficial del hueso cortical y pueden presentar algún ensanchamiento del espacio periodontal adyacente.

-         Suelen abarcar  uno o más dientes: Su tamaño oscila entre 0.5-2.5 cms de diámetro. El crecimiento de la lesión es variable; pudiendo presentar en ocasiones un aumento rápido de tamaño y en otras ocasiones ser un poco más lento.

-         Al palpar el paciente puede referir molestias

-         Pueden  causar movilidad dentaria y pérdida final del diente

-         En ocasiones puede causar ulceraciones

-         Tumoración de aspecto poliposo, con amplia base de implantación, cuyo pedículo se une bien al tejido gingival o al parodonto del diente adyacente

-         Superficie es lisa (presentando en ocasiones ulceraciones provocadas por el roce con otras estructuras de la cavidad oral) y blanda al tacto.

-         Cuándo existe afectación ósea o del tejido perióstico se aprecia una zona radiolúcida en la radiografía (periapical u ortopantomografía)

Como referimos anteriormente, el crecimiento de esta lesión en ocasiones es de evolución rápida y adquiere un volumen tal, que puede alcanzar el plano oclusal del paciente y quedar las superficies dentarias impresas en la misma.

Características histológicas:

 En el corte histopatológico se caracteriza por presentar un epitelio escamoso estratificado que puede o no estar queratinizado con un tejido conectivo fibroso donde se observan células gigantes multinucleadas que semejan osteoclastos con numerosos capilares, frecuentemente localizados en la periferia de la lesión, además hay infiltrado inflamatorio de células polimorfonucleares, linfocitos y células plasmáticas.

Existen evidencias de gran cantidad de vasos sanguíneos, fibroblastos y células gigantes en medio de un epitelio pavimentoso estratíficado.
Las células gigantes están distribuidas en un tejido conectivo rico en fibras de colágeno, presentando núcleos ovoides y fusiformes, observándose en ocasiones áreas de hemorragia y edema.

Ocasionalmente pequeñas cantidades de hueso neoformado se hacen evidentes en estas lesiones.

El tejido conectivo en el que se encuentran las células gigantes es plano con infiltraciones de paraqueratina en algunos segmentos .Este tejido presenta tres tipos de fibras diferentes: elástica,elanina y oxytalanina; observándose en estas lesiones una cantidad importante oxytalanina; esto nos hace pensar en un posible origen de dicha entidad a partir del ligamento periodontal.

Aspecto radiográfico:

En la gran mayoría de los casos aun en los que la lesión se prolonga hasta el tejido óseo este no se ve afectado, sin embargo en los casos en donde las células gigantes se activan en gran medida como una reacción inflamatoria y actuar así como los osteoclastos se puede producir la reabsorción del hueso alveolar haciéndose así radiográficamente visible.

Pronóstico:

El pronóstico de la lesión es bueno ya que su remoción quirúrgica es sumamente sencilla y rutinaria, el pronóstico se volverá reservado cuando esta lesión se presente en pacientes hemofílicos ya que su remoción implica el corte del tejido patológico y lo cuál con llevará a un posterior sangrado.

Tratamiento:

Controlar la infección si la hay con un antibiótico de amplio espectro (clindamicina, dicloxacilina), retirar dientes extruidos o con nula función masticatoria, fase 1 del tx periodontal (raspado y alisado radicular), y la escisión propia de la lesión pudiendo ser esta con electrobisturí y más comúnmente con hoja de bisturí quirúrgico de acero, remoción quirúrgica que incluya la base entera del crecimiento ya que si solo es removido superficialmente se puede esperar recidiva del mismo.
Previo a la cirugía se debe tratar  periodontalmente al paciente, para así eliminar posibles factores irritantes locales asociados a lesión.
Anteriormente se removía el diente adyacente pero en la actualidad esto está totalmente contraindicado.

TÉCNICA DE REMOCIÓN QUIRÚRGICA CON BISTURÍ

INSTRUMENTAL:

-Pinzas de campo

-Jeringa carpule

-mango de bisturí numero 3

-Pinzas Kelly para hemostasia curvas y rectas

-Pinzas mosco curvas y rectas

-Tijeras para encía

-Porta agujas mayo

-lima para hueso

-periostotomo o legra molt 7ª

-pieza de baja velocidad quirúrgica

-Tijeras para cortar sutura

-Canula de aspiración

MATERIAL Y RECURSOS

-jabón quirúrgico

-Solución antiséptica yodo (isodine)

-campos quirúrgicos

-campos hendidos

-cartuchos de anestesia

-jeringas para carpule cortas

-gasas estériles

-hoja de bisturí no. 15

- fresa de bola de carburo de baja velocidad no.6

-sutura de seda 000 y de acido poliglicólico 000 (reabsorbible)

-Jeringa hipodérmica de 20 ml

-Solución fisiológica o agua esteril

TÉCNICA

1-      Realizar la asepsia de la boca del paciente

2-      Lavado de manos y vestido quirúrgico

3-      Bloque de la zona del épulis mediante infiltración local aplicando puntos de anestesia en la periferia de la lesión

4-      Con las pinzas kelly asegurar los extremos de la lesión

5-      Realizar cortes rectos en la lesión 3 mm abajo del pedúnculo que une a la lesión con el periostio o con el hueso según sea el caso hasta separar a la lesión de estos.

6-      Habiendo separado la lesión se retira el tejido y se coloca una muestra en formalina o formol para enviarlo a biopsia para confirmar el diagnóstico

7-      Si la lesión solo abarco periostio se irriga con solución fisiológica o agua estéril abundantemente la zona de la intervención y se regulariza el periostio con tijeras para encia y se sutura la lesión restante en puntos simples

8-      De abarcar tejido óseo se curetea la zona y se lima con la lima para hueso y pieza de baja velocidad con irrigación de agua estéril o suero fisiológico habiendo regularizado el hueso se une el periostio y se sutura en puntos simples.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

-Reposo relativo por 3 días

-Evitar fuentes de calor

-Evitar grasas e irritantes

-Dieta blanda a base de sopa, consomé de pollo, gelatina, yogurt y lácteos

-Higiene oral  rigurosa y excelente

-Tomar adecuadamente los fármacos (antibiótico y aine)

-A los 10 días de la intervención se revisara si los bordes periosticos ya se hayan repuestos aproximados se retyiran lo0s puntos de sutura de no ser así se retiraran a los 12 días.

-A los 21 días después de la intervención cuando la inflamación cedió por completo se puede tomar la impresión para obtener modelos de estudio y así empezar a confeccionar la prótesis removible.

BIBLIOGRAFIA:

-Hammond P.; PROSTODONCIA TOTAL; (2006);Interamericana; Madrid España

-Gay Scoda, Berini L;TRATADO DE CIRUGÍA BUCAL; (1997); ERGON; Barcelona España

-Rotten U; ET AL ; (2008); HISTOLOGÍA MAXILOFACIAL; Médico Moderno; Santiago de Chile

-Blank L;(2004);ESTOMATOLOGÍA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

-Paredes R;(2002)REHABILITACIÓN ESTOMATOGNATICA ; ERGON; México D.F